(一)事故經(jīng)過

　　某年12月25日某廠勞動(dòng)服務(wù)公司進(jìn)行丙酮氰醇設(shè)備開工前的準(zhǔn)備工作，給風(fēng)泵向管道內(nèi)反吹高壓風(fēng)，并卸開3號閥門處法蘭盤以檢查管道是否通暢。當(dāng)法蘭盤卸開時(shí)，氫氰酸由脫氰塔經(jīng)1號、2號閥門漏向被檢查的管道，并被高壓風(fēng)吹向3號閥門處，從卸開的法蘭盤噴出，噴灑到劉某身上，下風(fēng)側(cè)距法蘭盤噴出口20m左右處有2名工人亦因吸入氰化氫而中毒。另有3名工人在搶救上述中毒患者的過程中，因皮膚沾染和呼吸道吸入氰化氫而中毒。劉某終因中毒嚴(yán)重?fù)尵葻o效而死亡。

　　(二)分析

　　該事故的發(fā)生原因，主要是生產(chǎn)管理者認(rèn)為脫氰塔不存在氫氰酸，未想到氫氰酸會(huì)被高壓風(fēng)吹向3號閥門，會(huì)從卸開的法蘭盤噴出。因?yàn)闆]想到，所以未采取任何防護(hù)措施。加之操作工是從農(nóng)村招收的合同工，對所接觸的毒物缺乏認(rèn)識，不懂得如何防護(hù)。事故發(fā)生后驚慌失措，不會(huì)自救互救，以致造成1人死亡，5人中毒的嚴(yán)重事故。

　　(三)防范措施

　?、偕a(chǎn)指揮者心中無數(shù)，就不能指揮生產(chǎn)，應(yīng)予撤換

　?、诓僮鞴?包括臨時(shí)工、民工)上崗前必須接受防毒知識的培訓(xùn)教育。③對于確有危險(xiǎn)的操作，事先應(yīng)做好充分急救準(zhǔn)備。